כל מה שצריך לדעת אודות תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה

על פניו נדמה שאין זו אמורה להיות בעיה להשיג את שמגיע, אך בפועל נתקלים מול שלל טיעונים שקשה לצאת כנגדם. מכאן שאם הסיטואציה מוכרת, מוזמנים לעבור על המידע הבא. אם כדי להבין מה מגיע, ואם כדי ללמוד כיצד ניתן לפעול.

יש לכם ביטוח ברקע?!

מצב של אובדן כושר עבודה מיוחס למצב שבו תאונה או מחלה מובילים לפגיעה מהותית ביכולת להמשיך לעבוד. מכאן שכל עוד נאלצים להיעדר ממקום העבודה למשך תקופה של למעלה מ90 יום, הרי שטוב לדעת שביטוח לאומי עשוי לסייע, ואם לא הוא, אז הביטוח הפרטי שרכשתם, או הביטוח מטעם מקום העבודה. פה המקום לציין שכל עוד אתם שכירים, יש ברקע ביטוח ייעודי, וזאת גם אם אינכם מודעים לכך. האומנם? כל מעסיק מחויב להסדיר ביטוח פנסיוני עבור העובדים, וכאן נחדד שבין היתר מדובר בביטוח שכולל התייחסות לאובדן כושר עבודה.

האם באמת נדרשים לחכות 90 יום?

נפצעתם קשות, כך שאינכם יכולים להמשיך לעבוד? פניתם לחברת הביטוח והיא מציינת שאין טעם לפנות אליה טרם יושבים 90 יום בבית? ובכן רוב חברות הביטוח מתנות את הסיוע רק לאחר שחולפים 90 יום. עם זאת, אין להתייחס לדברים כאל עובדה מוגמרת, וזאת כי פוליסות שונות מציגות תנאים מגוונים, משמע יהיה זה חכם לבקש לראות את פרטי הפוליסה.

מהי המשמעות מבחינת ביטוח לאומי?

על מנת להבין כיצד נכון לפעול ומול מי, ראשית יש להבין באיזו קטגוריה מתמודדים. יש להבין האם עונים על ההגדרה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי. ובכן בהתאם להגדרה של ביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה מלא מזוהה עם מצב שבו ישנה פגיעה של לפחות 75%, כאשר בין היתר מאבדים כל יכולת לעסוק בעיסוק מקביל, משמע לא יכולים להמשיך להתפרנס. מנגד, במצב של אובדן כושר עבודה חלקי ניתן להמשיך לעבוד, אך באופן חלקי ומופחת באופן מהותי, לפחות בשיעור של 25%. כמו כן, ישנה הגדרה נוספת: אובדן כושר עבודה לצמיתות. מצב זה מזוהה עם מי שאינו יכול לחזור לעבוד עד לגיל פרישה.

מבקשים להגיש תביעה - כיצד פועלים?

טרם מגישים תביעה, מוטב לעבור על תנאי הפליסה, וזאת כדי לדעת מה ניתן לדרוש. כמו כן, ברגע שקורה האירוע שמוביל לפגיעה ביכולת להשתכר, יהיה זה נכון להתחיל לאסוף מסמכים רפואיים. זה כולל סיכום אשפוז, מרשמים, סיכום של ייעוץ רפואי, הפנייה לבדיקות, אישורי ממחלה, ממצאים של רופא תעסוקתי וכדומה. ככול שיהיו יותר מסמכים שתומכים במצב הרפואי, כך יהיה יותר קל לשכנע ולהתקדם בתהליך התביעה.

לאורך איזו תקופה מגיעה קצבה חודשית?

כל עוד חברת הביטוח מצאה טעם להעביר קצבת ביטוח חודשית, היא ככול הנראה תמשיך להעביר את הקצבה מדי חודש, עד שיקרה אחד מארבעת התרחישים הבאים:

• הגעה לגיל פרישה
• מוות
• חזרה לעבודה
• נמצאה הוכחה שיכולים לחזור לעבודה

כאן ראוי לציין שניתן לקבל קצבה עד לגובה של 75% מסך השכר שמבוטח, כאשר אין לבטח סכום שגבוה מהשכר החודשי. כמו כן, כל עוד לא מוודאים שהפוליסה תפעל אחרת, לא ניתן לקבל פיצוי שעולה על הסכום, וזאת גם אם זכאים לפיצוי מטעם ביטוח לאומי ובמקביל מטעם הביטוח הפרטי. אין כפל זיכויים.

כך מתמודדים מול קשיים שמערימה חברת הביטוח

חברת הביטוח טוענת שאין הצדקה לשלם קצבה ולכן תוהים מה ניתן לעשות? ובכן בהנחה ואינכם יכולים לחזור למקום העבודה ואילו חברת הביטוח מערימה קשיים, מומלץ להיעזר בעורך דין שמתמחה בתחום אובדן כושר עבודה . עו"ד מקצועי יסייע לבחון מה בדיוק קובעת הפוליסה, יסייע להתמודד מול טענה שהסתרתם את מצבכם הרפואי (בעת סגירת הפוליסה), יסייע לטעון שאינכם יכולים לעבוד בעיסוק סביר מקביל (ולו בהסתמך על היקף העבודה וההכשרה הנחוצה), יסייע להוכיח את חומרת המצב בהתאם לנקודת הזמן הנוכחית, יסייע להוכיח שהמקרה אינו חורג מסעיפי הפוליסה וכדומה.

הרעיון הוא שאם מתחילים להתנהל מול חברת הביטוח ונתקלים בשלל תירוצים, אין להסס להשיג סיוע מקצועי. מדובר בסיוע שעשוי להיות שוות עשרות אלפי שקלים - שעשוי לשמר את רמת החיים שאליה רגילים.

טרם תובעים נעזרים בסיוע מקצועי

ציינו שחשוב להיעזר בעו"ד בעת ניהול תביעה מול חברת הביטוח, ופה נחדד שגם לפני רכישת הביטוח נחוצה הכוונה מקצועית. מדוע? עברו על ארבעת הסיבות הבאות:

• כדי לוודא שמבטחים את השכר החודשי כראוי
• כדי לשקול האם כלכלי להימנע מקיזוז פיצויים מול הסכום משעביר ביטוח לאומי
• כדי לוודא שגם במצב של אובדן כושר עבודה חלקי מקבלים תמיכה
• כדי לוודא שמקבלים סיוע, גם אם יכולים לעבוד במקצוע חלופי

שנסכם? מדובר בתחום שיש בו הרבה סייגים, כך שאם מבקשים לפעול כראוי, מוטב להיות מגובים בהכוונה מקצועית. בהצלחה!